Una proeza que impacta. El minuto a minuto de una cirugía de espina bífida intrauterina

Como la mayoría de las embarazadas, Yamila Kotoff acudió a su ecografía de control de las 18 semanas ansiosa por enterarse del sexo de su bebé. Pero la médica del centro de salud de Las Breñas, ciudad del sudoeste chaqueño en la que reside, pronto la hizo cambiar el foco por completo a raíz de algo que vio en el ecógrafo. Había líquido en la cabeza del feto, por lo que le sugirió que se hiciera más estudios en la capital provincial.

Menos de 24 horas después y a 260 kilómetros de ahí, un doctor de Resistencia le confirmó el diagnóstico preocupante: su hijo tenía espina bífida, una malformación congénita que si no se trata velozmente puede producir consecuencias graves de por vida. “Fue como un balde de agua fría”, dice la joven de 23 años poco antes de someterse a la cirugía que, espera, pueda torcer ese destino.

Tiene un embarazo de 25 semanas y está recostada sobre una camilla de quirófano con los brazos en cruz, a punto de recibir la anestesia que la sumergirá en un sueño profundo. El objetivo médico será sacar el útero por completo de su abdomen, operar la lesión de la espalda del bebé en un espacio minúsculo y volver a colocarlo en su lugar para que siga creciendo lo máximo posible, idealmente hasta las 37 semanas.”¡Dale, vamos chaqueña eh!” la arenga simpático uno de los médicos y logra sacarle una sonrisa tímida antes de que cierre los ojos.

Se llama espina bífida a los defectos que se producen en la formación del tubo neural: la columna vertebral del feto no llega a cerrarse del todo, por lo que no logra generarse un conducto cubierto por el que pasa la médula. Así, quedan expuestos los nervios, lo que puede producir parálisis de los miembros inferiores, incontinencia de vejiga y recto e hidrocefalia, como se llama a la acumulación de líquido dentro de las cavidades del cerebro.

En la Argentina se registra en uno de cada 2000 nacimientos y es una de las principales causas de discapacidad motriz. Se cree que un motivo fundamental es la deficiencia de ácido fólico, la vitamina que ayuda al organismo a crear células nuevas y que deben tomar todas las mujeres que buscan un embarazo. Es el motivo por el que toda la harina de trigo que se vende en el país está fortificada por ley: entre otros suplementos como hierro, está adicionada con ácido fólico para prevenir las malformaciones del tubo neural. Pero este factor no explica todo. “Se estima que un 30% de las espinas bífidas son ácido fólico independientes.

Se están estudiando otros factores como la ingesta de ciertos lípidos, una toxina presente en los hongos del maíz, algunos medicamentos para la epilepsia, la diabetes mal controlada y hasta haber tenido un poco de fiebre al principio del embarazo”, dice el doctor Adolfo Etchegaray, codirector del Programa de Cirugía Fetal del Hospital Universitario Austral, que está a punto de realizar la cirugía de Yamila. Operar el pequeño cuerpo de un bebé tiene sus complejidades. Más aún si no nació. Etchegaray cuenta, ya enfundado en su uniforme de quirófano, que en la primera cirugía que realizó de este tipo en Buenos Aires, en 2015, su corazón latía más rápido que el del bebé.

Cuatro años antes se había realizado el primer estudio a nivel mundial que demostraba que las cirugías realizadas en fetos con mielomeningocele (una variedad de espina bífida) reduce a la mitad la necesidad de colocar una válvula de drenaje en el cerebro por la hidrocefalia y duplica las chances de que el niño camine sin dispositivos.

La cirugía tradicional hasta entonces se efectuaba en recién nacidos, cerrando la lesión de la espalda en las primeras horas de vida. Según las estadísticas del Hospital Universidad Austral, referente por el programa de abordaje sistemático de la patología, apenas un 23% de los niños que intervienen con esta modalidad termina con un drenaje, versus el 90%, sometidos a la cirugía tradicional. Además, el 76% tiene posibilidades de caminar normalmente, mientras que en las cirugías de recién nacidos, solo el 20% de los chicos puede hacerlo sin prótesis.

“Para mí verlos correr es magia”, expresa el doctor Daniel Russo, Jefe de Servicio de Cirugía Infantil del Austral y codirector del Programa de Cirugía Fetal, a quien le llegan videos de los pacientes diminutos que operó dentro del útero y tal vez ahora juegan al fútbol. Está parado en un pasillo fuera del quirófano 4, aguardando que llegue todo el resto del equipo para dar comienzo al procedimiento.

Russo se emociona cuando cuenta las innovaciones que fueron generando en este tipo de cirugías en el hospital, que mejoran los resultados de lo que ya se hace en el mundo. Una es que encontraron un modo menos invasivo de abrir el útero: en vez de usar una grapadora quirúrgica -standard mundial- que obliga a hacer incisiones de 10 centímetros, optaron por elegir una pinza diminuta que permite hacer cortes mínimos de 3 centímetros, lo que provoca mucha menos cicatriz en el útero y menos riesgos de que se vuelva a abrir en embarazos sucesivos.

Eso sumado a que se hace un cierre particular de la herida que les garantiza que, en todas las cirugías que realizaron hasta ahora, no hayan tenido ninguna cicatriz uterina abierta. “Son resultados excepcionales. Todo el día uno está inventando, tenemos mucho por hacer y descubrir. Esto es la frontera”, explica Russo, a quien se le iluminan los ojos cuando describe su trabajo. En cuanto hace una pausa para contar acerca de un separador - herramienta de quirófano- que está probando y le da mejores resultados, lo interrumpe una residente con respeto reverencial para preguntarle si puede presenciar la cirugía para tomar imágenes. Se lo permite.

 

La cirugía paso a paso

Así se realiza la operación de espina bífida intrauterina

La espina bífida se presenta como un “saco” con líquido en la espalda del bebé, donde se encuentran parte de la médula espinal y los nervios.

Los cirujanos realizan una incisión en el abdomen para acceder al útero de la paciente.

El útero es extraído hacia el exterior para tener un mejor acceso al bebé.

Se realiza una ecografía del útero (ya fuera del cuerpo de la madre) para buscar el lugar indicado para abrir.

Se realiza la apertura del útero y se aplica suero tibio para mantener el volumen.

Tras localizar la espalda del bebé, comienza la cirugía para realizar el cierre del defecto.

Se abre el saco y se separa la médula espinal, que se encuentra adherida a la membrana.

Al liberarla, la médula vuelve al canal espinal.

Se sutura herméticamente la duramadre por encima de la médula y luego se cierran todas las capas de músculos y de la piel del feto.

Se restituye parte del líquido amniótico. Se sutura el útero para luego colocarlo dentro del abdomen de la madre y cerrar la incisión.

 

10:00. Todos en el quirófano Antes del inicio formal de la intervención, el obstetra y una médica fetal intentan rotar al bebé con sus manos -por fuera de la panza de Yamila- con el objetivo de que la placenta quede lo más distante posible del lugar donde harán la incisión en el útero. Se ayudan con el ecógrafo y esperan a que la paciente se duerma para no incomodarla demasiado. Hay unas 15 personas entre cirujanos pediátricos y fetales, el obstetra de cabecera y el especialista en medicina fetal, un neurocirujano infantil y las instrumentadoras entrenadas para ese tipo de cirugía. Cada uno tiene una función sumamente específica y todo está coordinado a la perfección.

 

10.30. Hace calor El doctor Echegaray anuncia que procederá a abrir el abdomen de la paciente. Con un bisturí corta la piel y los músculos de la panza para acceder al útero. Un fino humo aparece en la sala: el bisturí eléctrico corta el tejido y lo cauteriza al mismo tiempo. ¡Por favor, suban la temperatura 3 grados!”, exclama a todos y a nadie. A Russo le transpira la frente, una instrumentadora lo seca con una gasa. Los quirófanos suelen ser terriblemente fríos, pero en este hace calor porque en un rato habrá un útero expuesto que nadie querrá que pierda temperatura.

 

10.45. “Ahí adentro hay una persona” A los 15 minutos de haber hecho el primer corte en el abdomen, logran sacar el útero entero hacia afuera. Es una pelota roja, brillante, llena de líquido. Como es opaca, los médicos se ayudan con el ecógrafo para evaluar una vez más cómo está ubicado el bebé respecto de la placenta: tiene que quedar de espalda hacia el equipo de trabajo para hacer una incisión lo más exacta posible. “Está perfecto, dame el punto de 1″, le pide a la instrumentadora Carla Leyes, que está hiperactiva, refiriéndose a lo que utilizará para suturar.

En breve, Constantino, así se llama el bebé, recibirá su primer pinchazo en la cola: más allá de las drogas que le llegan a través de la madre, se le administra un cóctel anestésico para evitar que sienta dolor y se mueva. De ahí en adelante se le controlará constantemente la frecuencia cardíaca. “Le pido a la residente que no haya un accidente laboral”, le dice en tono jocoso el neurocirujano a la joven que se trepa a un banco para filmar. No se quiere perder ningún detalle.

 

10.55. “Estamos entrando al útero y estabilizando las membranas” En cuanto se le haga la incisión para poder acceder al feto, el útero comenzará a perder todo el líquido amniótico, que se reemplazará por solución fisiológica tibia y antibiótico al final de la operación. Etchegaray logra hacer una incisión mínima en el útero, de 2.3 centímetros, por la que se accederá a la espalda del bebé. Todo el tiempo se irá suturando la membrana amniótica al músculo del útero para asegurarse de que no se separen, algo que sería peligrosísimo para la continuidad del embarazo. 1

 

1. 05 “Palma, empezá a calentar” Etchegaray le avisa al neurocirujano Fernando Palma que pronto llegará su turno para entrar en acción. Por el momento, da vueltas por el quirófano, inquieto, y se para debajo de los conductos de ventilación para aliviar el calor. Al tratarse de un defecto en la médula espinal, quien repara la lesión de la espina bífida en el bebé es siempre un neurocirujano. Mielomeningocele es el nombre técnico de la lesión de Constantino: la médula y las meninges están hacia afuera, “abiertas como si fuera una flor”. La misión es reintroducir los tejidos hacia adentro y cerrar la piel de la espalda del bebé. Por la mínima dimensión del área de trabajo, los médicos utilizan lentes de aumento. “Me exigiste Adolfo con la incisión”, le dice el neurocirujano al cirujano fetal. Trabajan con delicadeza oriental con pinzas mínimas y pequeñas gazas.

11.30. Se restituye el líquido amniótico Una vez reparada la lesión del feto, se procede a cerrar muy firmemente la incisión del útero y volver a colocarlo en su posición original dentro del abdomen. Echegaray comienza a restituir el líquido amniótico con las jeringas que le va pasando la instrumentadora.

“El bebé se ve bien y no tuvo cambios en la cirugía, estuvo en 130 latidos por minuto todo el tiempo”, describe mientras mira en la pantalla del ecógrafo cómo el útero se va llenando. La máquina es un elemento de última generación que, aseguran, “vale como una Ferrari” y llegó al hospital como donación de una familia muy agradecida. Pese a que son profesionales y saben bien lo que hacen, es evidente que la tensión disminuye notablemente en el quirófano en cuanto comienzan a suturar el abdomen de la paciente: los médicos están distendidos.

De pronto, alguien menciona algo sobre una milanesa de surubí y comienza a sonar un reggaetón de fondo. La cirugía en total llevó 100 minutos. Y es la número 80 de este tipo realizada en el Hospital Austral. 11.40. “Constantino se portó bárbaro” Todavía en el quirófano, Yamila se despierta de la anestesia muy velozmente y es abordada por los médicos que le piden que no hable para que no se le hincha la panza. “Anduvo todo bien y Constantino se portó bárbaro”, le cuenta Etchegaray.

Ella asiente y le levanta el pulgar a modo de ok. Unos minutos después, en la sala de informes, los médicos se reúnen con Gabriel Erceg, pareja de Yamila y padre de Constantino, que esperó nervioso cada novedad que le acercaban desde el quirófano. Etchegaray realiza un dibujo en una pizarra para explicarle lo que hicieron. Gabriel, en rigor, no lo necesita. Le alcanza con escuchar de la boca de los médicos que salió todo bien.

“Este paso, del 1 al 10, salió 10″, le asegura Russo. “El objetivo ahora es seguir sumando días y semanas para que Constatino salga de la etapa de riesgo por prematuridad”, afirma. Lo que se considera “la medalla de oro”, en los casos de cirugía de espina bífida intrauterina es que el embarazo llegue a la semana 37, fecha en la que se produce una cesárea (en un parto natural podría correr riesgo la sutura del útero).

Luego del alta, que se suele dar a los cinco días de la cirugía, las pacientes continúan siendo monitoreadas cada semana. Constantino se adelantó un poco y llegó en la madrugada de Navidad: nació por cesárea el 25 de diciembre, nueve días después de la intervención. Según explicaron desde el Hospital Austral, una serie de eventos ajenos a la cirugía -y bastante excepcionales- hicieron necesario adelantar el parto. El bebé nació a las 27 semanas, pero los datos son alentadores para el equipo: la cicatriz de la espalda se ve bien, no fue necesaria una válvula para tratar la hidrocefalia y ya mueve sus piernitas.